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Name, Vorname	Ort, Datum

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Besoldungsgruppe

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Dienstort

Hessische Lehrkräfteakademie

Sachgebiet Z.1-1

Stuttgarter Straße 18 - 24

60329 Frankfurt/Main

Antrag auf Genehmigung/Anzeige einer Nebentätigkeit

Ich beantrage nach § 73 HBG die Genehmigung der nachstehenden Nebentätigkeit:

Nach § 74 HBG zeige ich nachstehende Nebentätigkeit an:

Tätigkeit

Art der Nebentätigkeit: (bitte, ggf. auf einem zusätzlichen Blatt, erläutern; Nachweise z. B. vertragliche Vereinbarungen über Nebentätigkeit beifügen)*

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Name des Arbeit- oder Auftraggebers:

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Dauer und Umfang der Nebentätigkeit: (bitte Nachweise beifügen)*

in der Zeit vom ___________________ bis ________________________

pro Woche ____________________ Stunden,

pro Monat ____________________ Stunden,

pro Jahr ____________________ Stunden.

Ausübung der Nebentätigkeit

außerhalb der Arbeitszeit

während der Arbeitszeit

zeitlicher Umfang

an folgenden Wochentagen ____________________________________________________________

von ____________ Uhr bis _______________ Uhr.

Dienstliches oder sonstiges Interesse im Sinne von § 75 Abs. 2 HBG, weshalb die Nebentätigkeit ganz oder teilweise während der Arbeitszeit ausgeübt werden muss:

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Die durch Nebentätigkeit versäumte Arbeitszeit werde ich nachleisten.

Ja	Nein

Entgelte oder geldwerte Vorteile aus der Nebentätigkeit: (bitte Nachweise, z. B. Verdienstbescheinigungen, eigene Rechnungsstellung für die Nebentätigkeit, Bilanz des betriebenen Unternehmens usw. beifügen).*

Höhe der Bruttovergütung pro Stunde ________ Monat: EUR ______________

u erwartende Jahresbruttovergütung: EUR _____________________________

Geldwerte Vorteile ______________________________________________________________________

(z. B. Reisekostenerstattung, Unterkunftsmöglichkeiten, Einkaufsgutscheine etc.) in Höhe von

__________________________ EUR

Inanspruchnahme von Personal, Material und Einrichtungen (einschließlich der Diensträume) des Landes Hessen für die Ausübung der Nebentätigkeit:

Art der Inanspruchnahme

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Umfang der Inanspruchnahme

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Weitere genehmigungspflichtige und anzeigepflichtige Nebentätigkeiten, die im selben Zeitraum mit der beantragten Nebentätigkeit ausgeübt werden:

Datum der Nebentätigkeitsanzeige/Datum und Aktenzeichen der Genehmigung:

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Ich versichere pflichtgemäß die Vollständigkeit und Richtigkeit meiner Angaben und verpflichte mich, jede Änderung unverzüglich schriftlich anzuzeigen. Mir ist bekannt, dass die genehmigungspflichtige Nebentätigkeit nicht ausgeübt oder weitergeführt werden darf, bis die Genehmigung erteilt ist und die anzeigepflichtige Nebentätigkeit erst nach schriftlicher Anzeige aufgenommen werden darf.

Datum:	Unterschrift:

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* Die Nebentätigkeit kann nicht genehmigt werden, wenn die erforderlichen Nachweise nach
§ 75 Abs. 1 HBG nicht geführt werden. Können konkrete Angaben zum Zeitpunkt der Antragstellung/Anzeige noch nicht gemacht werden, sind zumindest ungefähre Angaben zu machen. Konkretisierungen zunächst nur ungefährer Angaben sind umgehend und unaufgefordert schriftlich nachzureichen.